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| ◆お名前（フリガナ）： |
◆お電話番号： |
| ◆ご住所（マンション名、部屋番号もご明記ください）： 〒 |
◆ＦＡＸ番号： |
| ◆E-mail（お持ちでなければ結構です）： |
| ご注文商品名 | タイプ(色など） | 数量 | 金額 |
| ※ ソラデー３本体、スペアブラシは合計金額３,０００円未満（税別）ご注文の場合、別途送料２００円が加算されます ※ その他商品は合計金額６,０００円未満（税別）の場合、別途送料５００円が加算されます |
| ◆ お支払い方法（ご希望の方法にチェックをお入れください） ※後払いは商品到着後１０日以内にお振込ください | |||
| □ 郵便振替(後払い） （振込手数料弊社負担）：専用の振替用紙を商品と同封いたします | |||
| □ ゆうちょ銀行振込(後払い）（振込手数料お客様負担） ゆうちょ銀行 １０２８０ ― ８９１１１２２１ 株式会社 清和物産 |
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| □ 銀行振込（後払い）（振込手数料お客様負担） ・横浜銀行 湘南台支店 普通預金 １１７３３８５ 株式会社 清和物産 代表取締役 清水 誠 ・三井住友銀行 湘南台支店 普通預金 ０１２７８３５ 株式会社 清和物産 代表取締役 清水 誠 |
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| □ 代金引換（２万円以上は全て代引,代引手数料弊社負担）（２万円未満は代引手数料：５００円お客様負担） 商品をお受取りの際、宅配便のドライバーさんに代金をお支払いください |
| ◇ その他ご連絡事項（配達日時指定など） |
| ◇ ご注文の確認 〜 弊社よりご注文のご確認、発送のご連絡等はどの方法でさせていただきましょうか？
〜 □ ＦＡＸ □ メール □ 電話（ご連絡ご希望時間帯 ： □午前中 □１２時〜１３時 □午後１７時位まで □夜間１９時以降） |
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| 清和物産ＴＯＰページへ | ■サイトマップ | FAX番号：０４５ - ８６１ - ２８３５（２４時間受付） |